Formulaire D'inscription CIT Information de l'AdolescentLe programme CIT (moniteur en formation) est offert exclusivement aux membres et gratuit pour les enfants de 15 et 16 ans.Nom* Prénom* Âge* Inscrire un nombre entre 15 et 16 (votre âge au 30 septembre)Niveau de secondaire achevé en Juin 2023* (Inscrire le niveau du secondaire)Adresse courriel* Numéro de Téléphone* Votre secteur préféré d'activités* camp de jour Voile bord de plage tennis toutes ces activités J'aimerais m'inscrire pour les semaines suivantesSemaines* (1) 19 Juin - 23 juin (2) 26 juin - 30 juin (3) 3 juillet - 7 juillet (4) 10 juillet - 14 juillet (5) 17 juillet - 21 juillet (6) 24 juillet - 28 juillet (7) 31 juillet - 4 août (8) 7 août - 11 août (9) 14 août - 18 août CompétencesLangues Parlées* Anglais Français Autre _____________________________________________ Expérience pertinenteCondition physique ou autres préoccupations(Les parents sont responsables d'informer le gérant du CNLB de toutes conditions spéciales ou précautions.)Numéro Assurance Maladie Province de l'assurance Maladie Allergies*Conditions Médicales*Information du ParentNom du Parent (1)* Prénom, NomAdresse Courriel* Confirmer l'adresse courriel Nom du parent (2) Prénom, NomAdresse Courriel du 2ième parent Numéro de téléphone durant les heures du camp* Numéro de téléphone primaire (maison) Adresse Primaire (maison)* Adresse de rue, Ville, Code Postale Numéro de téléphone de campagne (maison) Adresse de campagne (maison) Adresse de rue, Ville, Code Postale (campagne) Autres numéros de téléphone (mobile, travaille)* S'il-vous-plait inclure les noms et les numéros de 2 autres personnes (autres que les parents) à contacter en cas d'urgenceNom (1er Contact)* Prénom, NomRelation (1er Contact)* Numéro de Téléphone (1er Contact)* Nom (2ième Contact)* Prénom, NomRelation (2ième Contact) Numéro de Téléphone (2e Contact)* Total $ 0.00 CAD Commentaires Δ
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